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Causas de erros em
Eletroneuromiografia
Índice
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Resumo
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Unitermos
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Key words
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Summary
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Introdução
-
As causas mais freqüentes de
erros
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Os estudos rápidos e
incompletos
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Os erros técnicos
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A avaliação muscular
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A neurocondução
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O laudo: sua apresentação e
interpretação
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Conclusão
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Referências Blibiográficas
Resumo:
Considerando que a crise econômico e o desemprego causam fracassos e
frustações profissionais, levando a uma busca desesperada de novas
oportunidades e que estes fatores no Brasil, tem causado um crescimento
descontrolado e vertiginoso do número de médicos quee realizam exames
de eletroneuromiografia, com a conseqüente entrada na área de muitos
profissionais desqualificados e com objetivos duvidosos, o autor
apresenta neste trabalho uma séria discussão sobre o tema, e baseado
em sua experiência e na literatura, faz uma revisão, mostrando as
possíveis causas mais freqüentes de erros na prática
eletroneuromiográfica.
Unitermos:
Eletroneuromigrafia; ENMG, Causas de Erros
Key words:
Electroneuromyography; ENMG; Errors
Summary:
Economic crise and unemployment are causes of professional frustration
and failures. Generally in such situation affected people do a hard and
desperated effort for surviving and look for new oportunities. In Brazil
these factors has being atracting an acute crescent number of physicians
to the electroneuromyographic field, many of them without the necessary
background, and with doubtful purposes. In this paper the author
presents a review of this subject, discussing the most possible na
frequent causes of errors in electroneuromyography.
Introdução:
Recentemente temos observado um aumento surpreendente no número de
médicos que se dizem eletroneuromiografistas, com um aumento e com a
conseqüente disseminação fora de qualquer controle, do número de
laboratórios de eletroneuromiografia (ENMG) em todo o país. Tal fato
seria altamente positivo se resultasse da criação no Brasil de cursos
de especialização na área, se resultassem de um possível aumento no
número de vagas nos raríssimos serviços credenciados para o
indispensável treinamento, ou mesmo, se estes novos profissionais
tivessem buscado a sua capacitação em serviços especializados no
exterior. Lamentávelmente, o que observamos foi uma coincidência desse
amplo e repentino aumento do número de "eletroneuromiografistas",
com a agudização da crise econômica em nosso país, que como em todas
as demais áreas, vem resultando em um alto índice de desemprego
médico, com uma busca desesperada de novas chances de sobrevivência.
Apesar de compreensível, esta situação é altamente perigosa,
principalmente na área médica, pois favorece o aparecimento de pseudo
especialistas, sem a menor formação, ou treinados de qualquer maneira
por autodidatas muitas vezes despreparados e gananciosos, formando
grupos que se espalham principalmente pela periferia das grandes
cidades.
A nosso ver, todo este
processo coloca em risco a credibilidade do procedimento e
principalmente a saúde dos pacientes, pois a ENMG é um exame complexo,
na maioria das vezes de avaliação difícil, cujos resultados
influenciam diretamente na decisão terapeutica. Diagnósticos
incompletos e equivocados resultam com freqüência em tratamentos
ineficazes ou mesmo em cirurgias errôneas, com sérios prejuízos para
os pacientes, para médicos e para as instituições.
Como sabemos, apesar da
medicina ser muito complexa, a sua prática permite a atuação de
cientistas e de profissionais sérios, mas também a de outros menos
preparados e nem sempre tão sérios como deveriam. Isto sem citarmos os
casos de falsos médicos que de vez em quando aparecem nas crônicas
policiais. Logicamente, em relação, à ENMG não poderia ser
diferente. Como se trata de uma área muito especifíca, com fundamentos
geralmente desconhecidos do restante da classe médica, torna-se fácil
enganar, apresentando laudos multicoloridos e cheios de enfeites,
buscando com a ajuda dos computadores dar aos mesmos uma aparência
moderna, confundindo a tecnologia da informática com a informação
científica precisa e indispensável. Afinal, é muito fácil se ganhar
tempo e dinheiro, fazendo estudos rápidos e incompletos, bastando
apenas para isto que no final da prova se confirme a suspeita clínica
do médico solicitante. Não percebendo o engodo ele possívelmente
ficará muito feliz, acreditando ter acertado o diagnóstico. Um outro
artifício muito usado é colocar como impressão final do exame um
diagnóstico que na verdade resulta da impressão clínica do
"pseudo eletroneuromiografista", mas que não encontra
respaldo neurofisiológico nas informações técnicas contidas no
laudo.
Visando orientar a
todos, eletroneuromigrafistas e médicos solicitantes, realizamos este
trabalhando, no qual, baseados em nossa experiência e na de outros
autores, enumeramos e discutimos as causas mais comuns de erros
cometidos na prática da ENMG.
As
causas mais freqüentes de erros:
1 – Pressa em terminar logo o exame ou realizar exames curtos,
rápidos e incompletos.
2 – Fazer exames com o paciente sentado.
3 – Fazer exames objetivando apenas confirmar ou não a indicação
diagnóstica.
4 – Não realizar de rotina as duas etapas do exame (neurocondução e
avaliação muscular).
5 – Na etapa da neurocondução estudar apenas um nervo.
6 – Não realizar o estudo muscular de agulha.
7 – Se limitar ao estudo muscular de dois a três músculos.
8 – Em casos bilaterais ou difusos, estudar apenas uma extremidade.
9 – Principalmente nas lesões periféricas e nas hipotonias não
realizar a exploração muscular em repouso, esforço mínimo e em
esforço máximo.
10 – Chegar a conclusões prematuras.
11 – Não traduzir os achados neurofisiológicos para um diagnóstico
clínico provável.
12 – Dar diagnósticos clínicos, que não encontram respaldo nos
achados neurofisiológicos descritos no laudo.
13 – Não examinar os músculos paravertebrais em casos de síndromes
radiculares e de lesões de plexos.
14 – Não possuir um bom conhecimento de anatomia.
15 – Colocar incorretamente os eletrodos.
16 – Na neurocondução, medir erradamente as distancias.
17 – Supervalorizar achados mínimos ou subvalorizar pequenas
alterações, mas consistentes.
18 – Não ouvir o que diz o paciente.
19 – Sacrificar a qualidade do estudo em prol da quantidade.
20 – Solicitar o exame, mas não informar a indicação²³.
Os
estudos rápidos e incompletos
A maioria dos erros cometidos
nas avaliações ENMG ocorrem nos exames executados de forma rápida,
geralmente em um espaço de tempo incompatível com sua realização.
Como a pressa sempre foi inimiga da perfeição, no caso dos exames, a
preocupação em atender um número cada vez maior de doentes no menor
tempo possível, somada aos comuns atrasos dos pacientes e dos médicos,
podem ser fatais para o diagnóstico.
Os bons serviços de
ENMG costumam reservar para cada exame um período médico de uma hora,
que é o tempo ideal e necessário para a entrada do paciente na sala,
para uma rápida anamnese, para sua preparação, planejamento e
realização do exame e para a sua liberação. Logicamente existem
casos que demandam menos tempo para a exploração, como se observa nas
paralisias faciais, síndromes do túnel do carpo, alguns casos de
radiculopatias e mesmo em algumas lesões nervosas periféricas mais
restritas. Por outro lado, com bastante freqüência necessitamos de uma
hora ou mais para fazermos uma investigação completa e minuciosa. Em
um ambulatório de atendimento geral, a realização rotineira de exames
em 30 minutos, ou pior, em menos que isto, é incompatível com a
precisão diagnóstica.
Os estudos
eletroneuromiográficos devem ser realizados com o paciente
confortavelmente deitado, pois com isso se obtém um maior relaxamento e
uma maior cooperação do mesmo, o que facilita tanto o estudo da
neurocondução, com medições de distancias mais corretas, como o
estudo muscular. Portanto, e inaceitável que se adote como rotina a
avaliação com os pacientes sentados ou mesmo em pé. Apenas durante a
realização de alguns testes especiais, como no estudo da onda-F em
repouso e em manobra de hiperadbução o paciente poderá permanecer
sentado em pé, como nos estudos dos tremores.
Infelismente, está
cada vez mais comum em nosso meio a realização dos estudos com o
paciente sentado e completamente vestido, sem o menor preparo, e muito
menos com o planejamento indispensável da prova. Existem serviços que
chegam a marcar exames de 20 em 20 minuto, independente da complexidade
dos mesmos, reservando 30 minutos para os casos com solicitação de
ENMG e de potenciais evocados. É quase inacreditável, mas como se este
absurdo ainda fosse pouco, os resultados destes "exames" são
liberados ao final de cada prova. Portanto, estamos convencidos de que
no momento, em nosso país, ao contrário do que se poderia pensar, os
erros diagnósticos resultam mais da ambição desenfreada dos
examinadores, que da incapacidade técnica dos mesmos.
Os
erros técnicos:
A ENMG é um estudo neurofisiológico que
avalia os componentes da unidade motora, que é formada pelo segundo
neurônio e pelas fibras musculares inervadas por ele. O exame está
indicado nas pesquisas e nas avaliações das mielopatias,
radiculopatias, neuropatias traumáticas, compressivas e sistêmicas,
além das miopatias e das enfermidades que comprometem as junções
mioneurais. Além disso o ENMG pode ser empregado no estudo de algumas
enfermidades que afetam o sistema nervoso central.
O exame é composto por duas etapas: a
eletroneurografia, constituida pelas provas de neurocondução, e a
eletromiografia própriamente dita, que é a avaliação muscular. Como
essas etapas são interdependentes e indissociáveis, não se justifica
a realização de apenas uma delas, pois técnicamente necessita-se das
informações de ambas para se chegar ao diagnóstico. Por isso é um
erro solicitar ou realizar apenas uma das etapas do exame. É
totalmente inaceitável um laudo eletroneuromigráfico sem o estudo da
neurocondução ou sem a avaliação muscular.
A
avaliação muscular:
No estudo muscular se pode utilizar eletrodos
de agulhas do tipo monopolar ou mesmo o coaxial, mas exploração não
pode se limitar a apenas dois ou três músculos. O estudo tem que ser
amplo o bastante para permitir um diagnóstico de certeza. Infelizmente,
temos observado que muitos profissionais vem realizando explorações
musculares limitadas, seja para ganharem tempo ou para evitarem um maior
desconforto para os pacientes, mas com isto têm incorrido em erros
grosseiros de diagnósticos, principalmente com resultados
falso-negativos. Além disso, alguns deles vêm realizando
investigações sem o estudo muscular obrigatório, fazendo apenas a
neurocondução, ou mesmo usando na exploração muscular eletrodos de
superfície, que não servem para este tipo de análise. O pior é que
as vezes alegam para os pacientes que se trata de uma nova e moderna
técnica de eletromiografia de superfície, "sem agulhas". Lembramos
que somente em casos muito especiais, como na avaliação dos tremores,
se justifica o estudo eletromiográfico muscular com eletrodos de
superfície, do contrário, o estudo deverá ser considerado incompleto
e sem valor.
Uma outra falha
freqüente na etapa muscular ocorre nas investigações de
radiculopatias e de lesões de plexos, nas quais muitas vezes não se
estuda a musculatura paravertebral. Nas lesões plexulares a presença
de desnervação paravertebral é um sinal indicativo de avulsão
radicular, que por sua vez se constitui em um dado fundamental para a
opção terapeutica e para o prognóstico do paciente. Nas
radiculopatias, não avaliar os músculos paravertebrais pode significar
a perda do diagnóstico, pois em cerca de 10 a 20% dos casos, as
alterações musculare, prinicipalmente na fase inicial, só são
detectadas em músculos paravertebrais. Estes músculos são inervados
pelos ramos espinhais posteriores, que são mais curtos e estão mais
próximos do local da lesão que os ramos espinhais anteriores, que
originam os nervos das extremidades.
A
neurocondução:
As técnicas de neurocondução,
às vezes denominadas de eletroneurografia, devem sempre que possível
preceder a avaliação muscular.
O estudo consiste na
aplicação de estímulos elétricos sobre um determinado nervo,
provocando a sua despolarização. A onda de despolarização é
registrada por eletrodos de captação posicionados sobre músculos na
condução motora, ou sobre áreas sensoriais cutâneas inervadas pelo
nervo em questão. Medindo-se a distancia percorrida pela onda de
despolarização e dividindo-a pelo tempo consumido, obtemos a
velocidade de neurocondução sensorial ou motora.
Vários fatores podem
influir e induzir a erros nos estudos da neurocondução. Os principais
deles são os defeitos e descalibrações do equipamento, erros
técnicos, variações anatômicas, idade do paciente, temperatura, etc.
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É importante
lembrar, que o estudo não pode ser limitado à investigação de apenas
um nervo, como ocorre principalmente em pacientes com suspeita de
síndrome do túnel do carpo, nos quais muitos examinadores só avaliam
a neurocondução do nervo mediano, restrigindo o exame muscular ao
oponente do polegar. Com isso ganham tempo, mas erram muitos
diagnósticos, deixando de detectar polineuropatias, radiculopatias
cervicais, etc.
As medições
apressadas descuidadas das distancias e das latências (tempo de
condução) geralmente resultam em erros graves, com diagnósticos de
polineuropatias, ou de outras enfermidades, inexistentes.
Além dos cuidados nas
medições das distancias, é importante que se posicione corretamente
os eletrodos de captação, colocando-se o eletrodo ativo sobre a massa
muscular, distante 2 a 3 cm do eletrodo de referência que deve, sempre
que possível, estar sobre uma região elétricamente pouco ativa, como
ossos ou tendões. O eletrodo terra deve estar entre os pontos de
estimulação e de captação. O mau posicionamento dos eletrodos gera
potenciais de ação com alterações de morfologia, o que confunde o
examinador, dificultam a medição das latências, causando erros
diagnósticos.
O examinador deve estar
também atento para as possíveis variações anatômicas, para a
temperatura das extremidades examinadas e para a idade dos pacientes.
Cerca de 15 a 20% das
pessoas normais apresentam anormalidades na distribuição dos
principais nervos periféricos. Nas mãos por exemplo, em 3% a 4% das
pessoas, o músculos primeiro interósseo dorsal recebe fibras do nervo
mediano, ou é inteiramente inervado por ele. Cerca de 15% a 31% da
população é portadora de anastomoses de Martin-Gruber, que é a
presença de comunicação entre os nervos mediano e ulnar no
antebraço, fazendo com que músculos da mão inervados pelo ulnar
tenham inervação mista. Estas alterações anatômicas também podem
ocorrer em membros inferiores, onde em cerca de 20% a 28% da população
encontramos um nervo tibial anterior acessório inervando o extensor
digital curto, que na verdade é um ramo do peroneiro superficial.
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A
idade tem grande influência na neurocondução, principalmente nos
primeiros anos de vida. No nascimento as velocidades são lentas e à
medida que as fibras nervosas vão amadurecendo e adquirindo mielina
estes valores vão aumentando. A neurocondução nos recém-nascidos a
termo costuma apresentar valores que são a metade daqueles observados
nos adultos normais. Os valores normais inferiores dos adultos costumam
ser alcançados por volta de dois anos e meio a três anos. Aos quatro
anos os valores das crianças são praticamente iguais aos dos adultos.
A partir da terceira e quarta décadas de vida começa a ocorrer uma
diminuição na neurocondução e na amplitude dos potenciais. Estas
alterações são mais significativas após a sexta década, quando
ocorre uma redução na condução nervosa de cerca de 1,5% por década.
Outro fator importante
e a temperatura, pois a neurocondução varia diretamente com a
temperatura corporal. Quando a temperatura próxima ao nervo oscila
entre 29 a 38° C a condução nervosa varia cerca de 5% ou 2,4m/seg
para cada grau. Quando a temperatura da pele da extremidade cair abaixo
de 34°C o membro deve ser aquecido.
Nos exames realizados
de forma apressada, lógicamente não existe tempo nem a preocupação
necessária para estes detalhes, que apesar de pequenos, são
fundamentais.
O laudo:
sua apresentação e interpretação
Observando o laudo podemos
saber se o exame foi bem feito, ou se está incompleto. Apesar do "lay-out"do
mesmo poder variar de laboratório para laboratório para laboratorio,
ele deve conter sempre as seguintes partes: identificação; descrição
técnica da avaliação muscular; descrição técnica das provas de
neurocondução; comentários acerca dos achados; conclusão final e em
caráter opcional poderão ser ou não anexados gráficos e/ou
fotografias dos achados. Portanto, através do laudo sabemos quais foram
os nervos e os músculos examinados e quais foram os testes realizados,
o que nos diz até que ponto o exame foi amplo ou limitado.
O laudo deve ser
dividido em duas fases: uma etapa técnica inicial e uma etapa de
comentários, com a interpretação e as conclusões. A parte técnica
se destina principalmente a outros possíveis examinadores e serve
também de parâmetro para reavaliações futuras. Ela deve conter as
informações e os resultados detalhados dos testes da neurocondução e
da avaliação muscular. Na parte de comentários deve-se fazer um
resumo das anormalidades neurofisiológicas contidas na parte técnica,
correlacionando-as com a distribuição anatômica. Estes achados devem
ser traduzidos para uma impressão clínica que tenha sentido para o
médico solicitante, mesmo quando está em desacordo com a sua
indicação.
É muito comum
encotrarmos laudos confusos, inconclusivos, cheio de legendas e de
neologismos, repletos de termos técnicos pouco esclarecedores, nos
quais se fala muito mas não se conclui nada. Não existe justificativa
para explicações do tipo "exame de interpretação
difícil", "exame de interpretação delicada", ou mesmo
usar como argumento a falta de tempo ou a falta de colaboração do
paciente. Sempre que possível deve ser evitado o uso de legendas. Elas
são confusas, cansativas e geralmente são desconhecidas para o médico
solicitante. O laudo deve conter uma impressão final clínica, baseada
em dados objetivos e claros que facilitem o entendimento e a aceitação
pelo médico do paciente. Quando os achados não forem conclusivos e
não for possível se chegar a um diagnóstico, não se deve hesitar em
dizê-lo. A repetição do exame após alguns dias, semanas ou mesmo
meses, na maioria dos casos esclarecerá o problema. Não existe nada
melhor para uma boa ENMG que uma boa indicação e um bom planejamento.‚
Conclusão:
Para que se faça um bom exame,
além de dominar as técnicas eletroneuromiográficas, é necessário
que o examinador possua uma boa formação clínica com conhecimentos,
principalmente de neurologia, reumatologia, ortopedia, endocrinologia,
andrologia, e de medicina interna em geral, pois o exame tem um emprego
multidisciplinar. Para a realização do teste e interpretação correta
de seus achados, é fundamental que se tenha uma razoável base de
biofísica, fisiologia e anatomia humana. Portanto, o ENMG só deve ser
feito por médicos, e assim mesmo somente por aqueles que possuem os
requisitos necessários. O ideal é que estes profissionais sejam
oriundos de especialidades médicas como a fisiatria, neurologia,
neurocirurgia ou da própria neurofisiologia clínica, do contrário,
mesmo sendo médicos lhes faltará o conhecimento básico
indispensável.
O ENMG deve ser amplo o
suficiente para permitir pesquisar não só a hipótese mais provável,
mas também as outras possibilidades diagnósticas. O estudo não pode
ser feito de forma apressada e descuidada. Na rotina, obrigatóriamente
deve ser feitos os estudos da neurocondução e a avaliação muscular
de agulha. O laudo deve ser o mais conclusivo possível, e deve conter
todas as informações relativas à prova, constando no mesmo as etapas
realizadas, indicando-se quais os nervos e os músculos examinados, bem
como os achados neurofisiológicos encontrados. Deve-se dizer de forma
clara, se o estudo foi normal ou anormal e no final os dados devem ser
transformados em um diagnóstico específico. Este diagnóstico tem que
Ter respaldo nos achados descritos na parte técnica do laudo, do
contrário estaremos dando um diagnóstico baseado apenas na impressão
clínica, o que normalmente já foi feito pelo médico solicitante.
Finalmente, é
importante lembrar, que o sucesso do estudo também depende muito do
médico solicitante. É bastante freqüente recebermos pacientes com
pedidos nos quais constam apenas o nome do doente e o nome do exame, sem
qualquer outra informação, seja ela sobre a parte do corpo a ser
examinada ou sobre as justificativas para a investigação. Nos pedidos
de exame devem sempre constar as hipóteses diagnósticas e as
indicações dos mesmos. A ausência destes dados compromete muito o
resultado da avaliação.
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* Trabalho realizado na
Clínica de Eletrodiagnóstico Luiz Carlos Pinto.
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